如何让患者用得起百万元级别的抗癌药，国内CAR-T企业还在摸索中前行。
5月31日，澎湃新闻记者获悉，国内已经有4位患者在按疗效价值支付的模式下接受了CAR-T治疗，且均达到了完全缓解，这些患者分别来自广州市第一人民医院、浙江大学医学院附属第一医院以及上海交通大学医学院附属瑞金医院。
今年1月11日，复星凯特宣布，对使用CAR-T疗法治疗的患者采取按疗效付费的模式。该模式参照《2014版Lugano评估标准》评估完全缓解(CR)结果，患者购药并回输后3个月后进行疗效评估，如未能达到完全缓解(CR)，患者可获得最高60万元返还。
这是中国首款按疗效价值支付的生物创新药，距离按疗效价值付费的官宣已经过去4个多月，已经有患者从中获益。不过，面对百万级别的价格，大众还在期待价格更低的产品。
按疗效价值付费，如何影响患者选择？
目前，国内有5款产品获批，包括复星医药旗下复星凯特的阿基仑赛注射液、药明巨诺(2126.HK)的瑞基奥仑赛注射液、驯鹿生物/信达生物(1801.HK)的伊基奥仑赛注射液、合源生物的纳基奥仑赛注射液，以及科济药业(2171.HK)的泽沃基奥仑赛注射液。CAR-T细胞疗法属于定制化、个性化的细胞免疫疗法，可以简单理解为利用人体免疫细胞抗癌，有“抗癌神药”之称，被部分患者奉为“抗癌神药”。
CAR-T疗法的价格普遍在百万元级别，最低的是合源生物的纳基奥仑赛注射液，价格为99.9万元，其他4款产品大都在百万元以上。自国内首款产品获批以来，如何解决这类药物的价格问题，就一直是摆在企业和医患面前的难题，在当前无法进入医保的情况下，各家药企积极推进自家产品进入地方惠民保或商业保险，复星凯特首先在CAR-T领域提出“按疗效价值付费”也受到业内关注。
浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心副主任医师张明明介绍，一位55岁的男性淋巴瘤患者在接受二线治疗后，效果依然不是很理想。患者在浙大一院骨髓移植中心胡永仙教授团队治疗期间了解到，目前有处于早期阶段的CAR-T临床研究以及已经商业化上市的CAR-T产品。最后在免费的临床试验和按疗效付费之间，选择了后者。
张明明向澎湃新闻记者表示，患者在选择时考虑了多种因素，比如商业化的CAR-T已经有全世界范围大样本的数据，疗效比较确切，而处于临床研究阶段的在研疗法，由于处于早期研究阶段，样本量和数据相对没有这么多。此外，费用的问题也是患者纠结的地方，当时按照疗效付费的模式刚推出，这种支付模式本身对患者和家庭选择的帮助还是非常大的。
广州市第一人民医院收治的是一位69岁的女性患者，被诊断为恶性淋巴瘤，一线治疗未结束就发生了进展，经过评估也选择了CAR-T疗法。广州市第一人民医院老年病科副主任兼血液肿瘤科主任朱志刚表示，由于CAR-T疗法费用比较昂贵，按疗效付费是这位患者选择接受CAR-T治疗非常大的动因，一方面是有了这样的保险，给患者吃了一粒定心丸，如果达不到一定效果，可以给患者一定补偿，另一方面对医生做医患沟通也更加方便。
朱志刚向澎湃新闻记者表示，现在中国接受CAR-T治疗的患者总数占到了全世界的50%左右，很大程度上是因为有临床试验免费的效应存在，得益于前期免费的临床试验，医生和企业都积累了更多的数据，这对患者来说提供了更多的信心和支持。对患者来说，面对这样的高价产品，首先关注的是其疗效，即在自己的疾病阶段，采取这种疗法的把握到底有多大。面对商业化的多款产品，如果患者的经济条件能够达到一定的程度，通常会更加愿意选择比较成熟的方案。
当前，CAR-T疗法在国内获批的适应证集中在血液肿瘤领域，包括淋巴瘤、骨髓瘤和白血病。以淋巴瘤为例，患者还有多种治疗方案，包括自体造血干细胞移植。朱志刚介绍，自体造血干细胞移植一般在国内65岁以上做的就比较少了，由于老龄化的趋势，出现了不少高龄患者，这些患者在这个年龄做自体造血干细胞移植也受到限制，CAR-T治疗就可以成为另一个治疗希望。此外，CAR-T疗法还可以作为“桥接治疗”，即当患者肿瘤负荷很高时，直接做自体造血干细胞移植效果可能没那么好，如果先做CAR-T治疗，就可以为患者做自体造血干细胞移植赢得时机。
作为个性化、定制化的产品，对接受CAR-T治疗的患者进行全程管理至关重要，按疗效付费的模式下，是否会影响临床医生的管理流程？广州市第一人民医院老年病科血液肿瘤科主任医师钟伟杰表示，CAR-T疗法有一整套完备的流程，支付方式不会对其中的流程产生太多的影响，更多的是给了患者多一个保障。
低价CAR-T距离中国患者还有多远？
据弗若斯特沙利文数据，预计2021年至2025年，中国CAR-T疗法市场规模将由2亿元升至80亿元，复合年增长率为151%，预计市场规模于2030年达到289亿元。在这100亿赛道，更多企业在布局。澎湃新闻记者在美国临床试验数据库Clinicaltrials查询到，截至5月31日，中国CAR-T细胞疗法临床研究数量达到800个，正在招募的有338个研究。
随着越来越多的产品获批，CAR-T的价格有望在竞争中进一步下降。国外已经看到CAR-T领域的价格“鲇鱼”。3月21日，《自然》期刊的文章提到，印度生物技术公司ImmunoACT研发出一款CAR-T细胞疗法NexCAR19，单次治疗费用在3万至4万美元，约合20万至30万元。此后，巴西卫生部下属基金会Fiocruz也宣布，与当地组织合作开发一种本土生产的CAR-T产品，单次治疗费用35000美元，约合25万元人民币。按照上述数据计算，这些CAR-T疗法相比目前国内的百万元价格下降了七八成。
此前有CAR-T行业人士向澎湃新闻记者表示，CAR-T的制备流程复杂，其价格受到成本的限制，成本包括人力、设备、产能利用率、专利等多因素的影响。激烈的竞争可能会降低这类产品的价格，但真正对价格会有大影响的还是技术的发展，比如说国产设备的替代率逐步提高，进而降低成本。有了成本的下降，才会有价格下降的空间，否则企业做一例患者亏一例，最终不可能长久。
张明明向澎湃新闻记者表示，目前来看，CAR-T疗法的高价具有个性化的特点，也就是说，这个产品的制备只为一个患者来做，不像其他常规药物可以流水线批量化生产，规模化可以带来价格的下降。从医生角度来说，非常欢迎低价同时又有良好临床疗效或是与当前CAR-T等效的产品出现，如此可以给患者带来更多的福利。低价也是未来CAR-T疗法的一大趋势，一个发展方向可能是通用型的CAR-T产品，也就是一个健康的供者提供细胞进行改造，改造后的产品适用于绝大多数患者，这样就更接近于传统的药物。
